国家医保局：印发《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，2023年5月1日起实施

发布人：泛亚人力发布时间： 2023-05-12 阅读量：1144

近日，国家医保局印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》(以下简称《办法》)。《办法》将于2023年5月1日起实施。

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一、《办法》出台背景

习近平总书记高度重视医疗保障基金安全，多次对基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管，健全严密有力的监管机制。中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，为我国基金监管改革和发展作出顶层设计。为深入贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，切实加强医保基金监督检查，重拳打击各类欺诈骗保行为，自2019年起，国家医保局正式启动医疗保障基金飞行检查工作，广泛开展针对定点医药机构等被检对象的不予事先告知的检查，在打击欺诈骗保、维护基金安全方面取得了积极成效。

随着《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施，以及飞行检查工作的全面推进，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，作案手段不断迭代翻新，查处难度逐渐加大。同时，历年实践也反映出现行飞行检查制度在工作流程、权利义务、问题处理等方面还存在一些不足，不能充分满足新形势下的基金监管工作要求，制度保障力度有待加强。

为进一步加强医保基金监管工作，切实完善飞行检查机制，优化飞行检查程序，规范飞行检查行为，为法治化、规范化、科学化开展飞行检查提供制度保障，持续严厉打击欺诈骗保行为，国家医保局结合相关法律法规规章、飞行检查实践经验等内容，经过多次调研、研讨，多轮征求系统内部、相关单位、社会公众等意见建议，历时2年制定了该《办法》。

二、近四年的飞行检查实践为《办法》出台奠定了坚实基础

近四年的实践中，飞行检查凭借其独特优势，“零容忍”打击各类欺诈骗保行为，持续巩固基金监管高压态势，在构建基金监管体系、维护基金安全运行等方面发挥了重要作用。

(一)始终坚持较真碰硬，全面整治违法违规使用医保基金行为。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，飞行检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元，综合运用协议管理、行政处罚、行刑衔接、行纪衔接等多种方式，依法对各类违法违规使用医保基金行为进行了严厉打击。各省针对飞行检查发现问题深挖细查并举一反三开展检查，确保问题整治全面彻底，不留盲区死角。

(二)始终坚持联动配合，汇集多方力量推进形成基金监管合力。一是联合财政、卫健、市场监管、中医药等部门共同组建飞行检查队伍，凝聚各方共识，汇集多方力量，实施联合检查，创新走出了综合监管新路子。二是各省参照国家飞行检查模式广泛组织省级飞行检查，国家“建机制”“揭盖子”“做示范”，各省“建队伍”“查底子”“做推广”。仅2022年各省就飞行检查定点医疗机构2756家，发现并追回违法违规使用医保基金22.9亿元。

(三)始终坚持推广运用，建立长效机制有效维护医保基金安全。各级医保部门始终坚持“一盘棋”思想，迅速将飞行检查成果运用到本辖区监管工作中，形成一批可复制、可推广的飞行检查工作经验;始终坚持强化定点医药机构自律管理意识和基金红线意识，有效激发医药机构内生动力，不断规范医药服务行为，切实降低人民群众医药负担;始终坚持统筹推进“问题整改”与“建章立制”，对照问题查漏洞、补短板，建立健全长效监管制度，织密织牢基金监管网络，切实维护医保基金安全。

三、出台《办法》对于持续推进飞行检查、坚决维护医保基金安全具有重要意义

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医保基金是这一制度体系健康运行的物质基础和动力源泉。出台《办法》的目的就是为了进一步守护医保基金安全。

(一)出台《办法》是进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署的重要举措。国家医保局深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚定不移地把维护医保基金安全作为全系统首要任务，始终坚持把飞行检查作为基金监管重要抓手。紧密结合目前基金监管新形势，及时出台《办法》，有效提升制度保障层级，进一步发挥飞行检查利剑震慑效应与示范作用，持续遏制欺诈骗保普发、频发势头，切实强化定点机构自律管理，全面营造“不敢骗、不想骗”的社会氛围，坚决守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

(二)出台《办法》是进一步规范提升飞行检查监管效能的制度保障。《办法》进一步规范了飞行检查行为，强化了飞行检查工作机制，有效突出飞行检查检查对象广泛、检查方式多样、部门联动紧密、检查结果权威、打击力度大、震慑作用强等特点。规定医保部门要聚焦重点领域、重点环节、重点对象开展“双随机”突击检查，持续发挥飞行检查在查办大案要案、震慑违法行为、规范医保服务等方面的重要作用，使之进一步成为医保部门主动发现问题、严打欺诈骗保、净化医药环境的有效工具和重要利器。

(三)出台《办法》是构建医保基金监管体系的首要关口和关键一环。在现行基金监管方式中，飞行检查侧重于点、专项整治侧重于线、日常监管侧重于面。《办法》进一步扩大了启动检查的情形和形式，强调了对违法违规使用基金行为实施综合打击，确保飞行检查能够精准、快速、彻底撕开“问题口子”，实现“点上开花”，既发挥飞行检查利剑震慑和打击作用，又通过及时揭露普遍性、典型性、苗头性、领域性等问题，促进基金监管工作的“点线面”结合，有效推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，从而不断提高基金使用效率，切实维护医保基金安全。

四、《办法》主要内容

《办法》共5章、32条，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。主要内容包括：

章总则，明确飞行检查的定义、原则、参与机制等内容。规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门，被检对象范围为医保定点机构、医保经办机构和承办医保业务的其他机构等，同时规定可以联合多部门或者聘请第三方机构共同开展、协助开展飞行检查。

第二章启动，明确飞行检查的启动情形、人员组成等内容。规定飞行检查组应当由执法人员和熟悉相关专业的其他人员组成，明确“双随机、一公开”检查机制和针对举报投诉、智能监控、媒体曝光等情形的突击检查形式。

第三章检查，明确飞行检查的执法程序等内容。规定检查人员应当严格按照行政处罚程序有关规定进行调查取证，同时有关单位和个人具有配合调查的义务以及被检对象具有陈述、申辩的权利。

第四章处理，明确飞行检查的后续处理方式。规定检查完成后应依法依规对涉嫌违法违规的情形予以处理，明确协议处理、行政处罚、行纪衔接、问题移送以及飞行检查“回头看”等程序。

第五章附则，明确负责办法解释的部门以及办法实施时间，规定市级以下医保行政部门可以参照本办法组织检查。

新华日报记者黄红芳

1月6日，全国工商联、人社部、全国总工会联合举办“全国就业与社会保障先进民营企业暨关爱员工实现双赢表彰大会”，江苏省江苏中天科技股份有限公司等6家企业获评“全国就业与社会保障先进民营企业”，亨通集团工会委员会获评“全国双爱双评先进企业工会”，苏州富士莱医药股份有限公司董事长钱祥云获评“全国关爱员工优秀民营企业家”，无锡恒业电热电器有限公司研发部部长兼技术总监赵成旺获评“全国热爱企业优秀员工”。

荣誉背后是一个个“不裁员”的郑重承诺、一笔笔解困救急的暖心基金、一套套助力成长的培养体系。走进这些优秀民营企业你会发现，“好工作”的定义远比想象中更具体也更温暖。

不裁员，赢得了忠诚激发了创造力

就业是最大的民生。尤其在经济面临挑战时期，企业的每一个用工决策，牵动着无数家庭的生计。

位于南通的中天科技此次获得“全国就业与社会保障先进民营企业”称号，“不裁员”，是该企业对1.6万多名员工的郑重承诺。公司在集团内部建立人才市场，消化富余人员，“五险一金”足额顶格缴纳，确保员工利益不受影响。企业坚持“增产增薪，减产不减薪”，没有把近千名因政策衔接问题暂时无法享受退休待遇的大龄员工推向社会，而是主动承担起延长缴纳社保责任，每年为此多支出近2000万元。公司负责人表示，把员工当成家人，不能在困难的时候把家人推出去，这不仅是责任、更是远见。

受表彰企业中，世界500强企业沙钢集团、软件行业领军企业江苏润和软件股份有限公司、服装巨头海澜集团等，都明确作出在复杂经济环境下“不裁员、少裁员”“不降薪、不欠薪”的承诺。此次获评“全国双爱双评先进企业工会”称号的亨通集团工会，更提出“宁亏企业不亏职工”。

这些“硬核”承诺赢得了员工的忠诚，激发了创造力，帮助企业持续做大做强，成为稳就业最坚实的基础——中天科技近两年8个新项目投产，新增1000多个岗位；润和软件3年新增近千个研发技术岗位；海澜集团依托产业拓展，持续提供大量稳定岗位。

从技能提升到学历提升，在岗培养员工成长

提供岗位只是第一步。采访中记者发现，获奖企业不约而同都将员工培养提升到战略高度，让员工在岗位上获得成长、看到未来。

赵成旺从一名普通外来务工者起步，凭借刻苦钻研，掌握了焊接绝活和多项专业软件及仿真技术，成功转型为技术研发带头人，拥有74项专利，成果转化率100%，为众多国家级科研单位研制关键设备，荣获全国五一劳动奖章。公司为他成立了“劳模创新工作室”，他的成长故事激励着身边每一个人。“企业给了平台和机会。在这里，汗水能换来尊重，技能能赢得未来。”赵成旺说。

亨通集团打造了“日日赛、周周赛、月月赛”的技能竞赛体系，近3年累计吸引2.5万人次参与。公司还将每年8月定为“微创新月”，近3年来，员工人均提出微创新1.4条，创效超2亿元，公司按价值4%—8%给予奖励。30多人次获省、市、区“十大先进操作法”“十大创新成果”及亨通“创客大王”称号，多项创新成果获全国及省级奖项。

中天科技还构建了多层次人才培养体系，在建立国家新八级工技能等级的基础上，斥资5000万元设立“未来产业人才基金”，其首创的“通籍人才回通”工程，为承诺返乡工作的学子承担本硕博全部学费，用真金白银和乡情引才留才。

从学历提升学费报销，到专业技能培训，再到“师带徒”制度，这些企业持续帮助员工不断成长，为他们提供更多人生出彩机会。

从托幼班到“家基金”，暖心帮助雪中送炭

如果说稳定的岗位和保障是企业的硬实力，那么无处不在的人文关怀则让这些民营企业充满了温度。

对于许多双职工家庭而言，孩子放学后去哪儿是个大难题。海澜集团创新推出“小马驹”幼托班，先后帮助3200名职工子女提供托育服务。公司还斥资建设1068套家庭公寓、1410间夫妻房和510间人才单身公寓，让员工住有所居、心有所安。

常州星宇车灯股份有限公司从2014年起就办起了职工子女托管班，累计服务超4.5万人次。这个“家园式”托管班不仅管孩子的接送、安全，还开设多样课程，组织户外活动，举办才艺大赛，让孩子“吃好、学好、玩好”。公司还积极帮助员工子女解决入学问题，累计已协助690名留守儿童进城就学。

当员工家庭遭遇重大疾病或突发变故时，企业伸出援手，雪中送炭。亨通集团建立长效困难职工帮扶机制，每年专项督办“为职工办实事”项目清单500多项。日出东方设立“家基金”，对遭遇重大困难的员工家庭给予及时援助。沙钢集团为困难职工家庭建档立卡，帮忙解决住房分配、子女入学等问题。星宇车灯设立百万元“星宇基金”及各类专项基金，32年来提供援助超4000次，总额超600万元，为员工筑牢风险“避风港”。

“老板心里有员工，员工心里才有企业。”获得此次“全国关爱员工优秀民营企业家”称号的钱祥云深有感触。为解决员工后顾之忧，富士莱医药2010年起推动建立企业年金，参保人数从当初的182人增加到现在的近500人。钱祥云说，员工满意了，队伍就稳定了，创新活力就出来了，客户才能满意，企业才能长远发展。

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